新冠疫情期间，大家学习热情依然高涨，各位大咖网上授课，讲的十分精彩，我学习之后也受益匪浅。作为一个基层医院的小医生，我们虽然不能像大咖一样高屋建瓴，但多年临床也有一点粗浅认识，都是自己的切身经验和体会，与大家分享，如果能够对您有所帮助或启发，最终造福病人，我就很开心了。

宫外孕虽然很常见，甚至刚工作的住院医生都能说出个子丑寅卯来。但如果往深了研究，还是有不少疑难、罕见病例，不像常规那么处理；常见病例中，具体到每一个人、每一种手术方式，处理细节上也有很大学问，知道的越多处理才能越主动，对病人也就更有利。

鉴于此，打算写一个宫外孕系列，此为系列二，前面写的一篇《你做过的输卵管切开取胚术，知道后来都长什么样儿了吗？》就当做系列之一吧。

以前做过的几例特殊部位宫外孕，作为一个在妇产科工作十多年的老大夫，也是第一次见到，与大家分享。今天先说一例。
患者经产妇，有再生育要求，5年前人流一次后再也没有怀孕。三个多月前因“右侧宫外孕”行保守治疗成功。今再次异位妊娠，B超提示右侧，考虑峡部。虽然签的是切除，但患者强烈希望有条件的话能够保留输卵管。
术中见右侧输卵管偏长，伞端形态正常，壶腹部内侧部分与卵巢索状粘连，予分离。峡部管芯外侧浆膜下见1.5*1.0*0.8cm紫蓝色凸起肿块，张力高，表面毛细血管充盈。

不敢直接切，在其近端旁边打了稀释的垂体后叶素一支减少出血，虽然注射点只有一个，液体却很快沿着肿块周围蔓延。剪刀剪开肿块表面，见绒毛样组织溢出，钳夹清理后，见输卵管峡部走行依然不受影响，还有一段距离，把清理后的囊腔电凝止血，破坏残余绒毛。3-0可吸收线8字兜底缝合，使浆膜面光滑完整。25mgMTX局部注射。
由于是第一次看到这种情况，不知道是怎么着床到这个位置的。听课时曾经听过北大一院的周应芳教授讲课，阔韧带后叶妊娠，当时解释是局部存在子宫内膜异位病灶，有内膜生长就有胚胎着床可能，在想我这个会不会也是内异所致呢？

专业群里晒图讨论，姚雯老师一眼看出来，说是输卵管憩室妊娠。仔细一想也对，凸起的位置，可不就像一个输卵管憩室吗？未妊娠时憩室的治疗是打开浆膜层，结扎憩室根部。我这个病例由于妊娠后局部胀大，虽然没有分离和结扎憩室根部，但清除妊娠组织后电凝破坏了憩室粘膜，缝合关闭了憩室残腔，也达到同样的效果。
事情到这里并没有结束，作为一个医生，我们不仅要学会治病，也要搞清楚疾病的原因，发展过程，才能在以后的临床工作做点儿什么预防这种疾病的发生。达到中医老祖宗说的“治未病”的效果。
那么这个病例是怎么形成的呢？陷入思考中… …
结合以前的知识、经验和听取其它专家的讲课所得，应该还是和宫外孕的保守治疗有关。药物保守或者观察，有一部分胚胎组织流产，从输卵管排出，或者组织比较少，能够完全吸收，对输卵管形态和功能影响不大。也有一部分虽然坏死，活性消失，血HCG降至正常，但残留胚胎没有排出，持续存在，刺激局部组织炎性反应，有些偶然再次手术还能够看到局部不吸收的硬结，这根输卵管也相当于是废了。或者吸收的时间太久，刺激局部组织炎性反应，破坏输卵管肌层，仅留下浆膜层，在输卵管内压力作用下，薄弱的地方会膨胀，形成输卵管憩室。这或许是本例的原因。
憩室进一步发展，压力作用下浆膜层顶端最薄弱处破裂，粘膜生长、外翻，形成另一个开口，也叫副开口或副伞。
输卵管妊娠保守性手术，主要是切开取胚术，取胚后如果不缝合输卵管壁，或者缝合时管壁对合不好，或者愈合不良，局部肌层缺陷，也会形成输卵管憩室，进一步发展成副伞。或者浆膜层也没有长好，直接形成副伞，不缝合的形成副伞的机率更大。如果电凝止血过度，局部没有切开的管壁也坏死吸收，这一段输卵管缺如，形成结扎样改变，这个在前面宫外孕系列之一里有详细介绍。
巧了，刚好碰到一个输卵管副伞的病人，是因为做其它妇科手术，探查时意外发现的。病人曾有过输卵管妊娠切开取胚手术史。

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