提示：本文较长，高手可略过；如果能认真读完，相信您对瘢痕妊娠的认识会大有改观。

剖宫产切口妊娠（全称为子宫下段剖宫产后子宫切口瘢痕处妊娠，cesarean scar pregency，简称CSP），是指胚胎着床于剖宫产手术后的子宫切口瘢痕处，是少见的异位妊娠类型，它是剖宫产的远期并发症之一，极具危险性。文献报道发生率约1：1800-1：2216，近年来随着剖宫产率的升高和B超医生认识的提高，接诊病人量呈上升趋势。
                 插图由女儿手绘
临床医生对剖宫产切口妊娠的认识和处理是曲折、漫长的，从不认识到谈之色变、如临大敌，再到从容应对、个体化治疗，最终达到每个病人都能够以最小的代价获得最合适的治疗，走了不少弯路，有深刻的教训也有成功的经验，都是病人的鲜血和医生的煎熬探索换来的。虽然总体认识提高了，但并不平衡，各地及各位医生间差异很大，很多人的观念还停留在以往担心大出血而导致过度预处理上。因此，觉得很有必要谈一下自己的认识。
虽然第一例CSP在1978年就由Larson报道过，但由于少见，国内认识到的不多，教科书上也没有相关内容。我刚开始接触这个疾病是在十多年前，那时候大家认识都不太清晰。早孕病人要求做人工流产时，首先是超声医生不认识，没有诊断出来，临床医生按照常规操作行刮宫术，结果手术中遭遇大出血。如果医生也没有瘢痕妊娠这个意识，不知道具体哪里出血，只有切除子宫才能挽救患者生命，我估计最早期的病人就是这么处理的。如果医生考虑到了这个病，才有可能开腹行子宫瘢痕部位楔形切除加修补术，也是目前最经典的方式。后来又出现了清宫前的各种预处理和微创路径的瘢痕病灶清除。下面结合自己的经验、认知与大家分享各种方法的优缺点及我认为最合适的处理方法。

一、保守治疗

随着B超医生认识和水平的提高，剖宫产切口妊娠在手术前更多的被诊断出来。出于对瘢痕子宫人流手术的谨慎，大家不再敢直接做刮宫手术了，保守治疗和预处理应运而生。既然大出血的原因是局部血供丰富、胚胎活性高，阻断血供、杀灭胚胎总可以了吧？剖宫产切口妊娠本身就属于异位妊娠的特殊类型，按照异位妊娠的保守治疗方案，最常见且易于普及的就是MTX肌注杀胚治疗。全身治疗用量相对较大，副反应也大。局部治疗用量大大减少，起效更快，可以使用我们打引产的穿刺针，在B超监测下经阴道前穹窿向子宫前壁下段的孕囊穿刺，到达位置后先抽吸囊液，再注入MTX，一般30-50mg即可。我曾经在中国妇产科网站以网名“沧桑岁月”发表博客详细记录操作过程，感兴趣的医生朋友有很多。
但此病和我们常见的异位妊娠有很大差别，保守治疗的效果也无法照搬。常见的输卵管异位妊娠，胚胎杀死后慢慢吸收，大多数还是能够成功的。也有部分保守失败、输卵管破裂导致内出血急诊手术的，总体上不多。而剖宫产切口妊娠即便胚胎杀灭、血HCG值下降，由于局部组织未清除，经宫颈管与外界相通，向外脱落排出是大部分的选择。脱落不全堵塞宫颈口就成了不全流产，导致大出血。由于局部子宫肌层缺陷、薄弱，胚胎坏死出血张力增加时，在压力作用下部分胚胎组织或血块会向膀胱凸出，由I型或II型发展成为II型或III型，处理起来更加棘手。所以，保守治疗只能是前奏，降低大出血风险，根本的还得靠后续的清宫术清除病灶。可是对瘢痕妊娠的清宫又担心大出血，在纠结中各位医生只能靠自己的经验权衡利弊操作了。

二、子宫动脉栓塞（UAE）

既然是清宫时容易大出血，把血管堵住不就行了吗？在这个思路主导下，介入治疗的子宫动脉栓塞术派上了用场。一般是用明胶海绵颗粒或者弹簧圈，通过腹股沟处的股动脉穿刺置入导管，在X线指引下向上依次进入髂外动脉、髂总动脉，再进入髂内动脉，超选择进入子宫动脉。通过造影剂明确血供丰富的部位，先注射MTX达到局部杀胚效果，再注射栓塞剂。栓塞术后72小时内要及时行清宫术，不然侧枝循环形成又要出血，等于白栓了。
以前刚工作的那几年，子宫动脉栓塞可以说是占了主导地位，处理了不少病人，几乎所有的瘢痕妊娠患者清宫前都要做。有条件能够做介入栓塞也令兄弟医院的朋友们各种羡慕忌妒恨，没条件做栓塞的只能把病人往外转。

但随着子宫动脉栓塞的风行，在治疗疾病的同时，其负面影响也越来越引起重视。子宫动脉栓塞的目的只是为了阻塞胚胎着床部位的血供，但实际操作上不可能做到如此精准，其它部位的血供也会受到影响，相当于杀敌一千自损八百。当年值班的时候经常会遇到做过栓塞的病人晚上叫痛，表现为腰骶部及下腹部持续性胀痛，就是盆腔缺血的最直接表现。也没有好的办法，只能给一颗消炎痛栓塞肛止痛。子宫动脉栓塞后子宫基底层细胞会缺血坏死，严重降低子宫内膜再生复原能力，可导致子宫内膜萎缩、宫腔内部炎性组织粘连甚至永久性子宫性闭经。子宫内膜网状血管损伤后导致子宫内膜瘢痕化，从而诱发宫腔粘连的形成，而且这种粘连和普通宫腔操作造成的粘连不同，即便术后行宫腔镜下粘连分离术或术后应用大剂量雌激素，子宫内膜仍难以完全恢复，再次粘连的概率依然很高，对再次妊娠影响极大。
除了子宫，对卵巢也有影响。由于卵巢动脉在宫角附近与子宫动脉卵巢支相通，约6.6%的患者子宫动脉血流通过吻合支流向卵巢动脉，并成为卵巢动脉的主要血供。除此之外，较小的栓塞颗粒也可发生异位栓塞，引起栓塞后闭经。特别是高龄产妇卵巢储备能力较差，对缺血缺氧等因素耐受力低下，出现闭经及卵巢早衰的可能极大，从而影响再生育能力，降低生存质量。
临床上也遇到类似的病人，栓塞清宫后月经量明显减少，怀孕不易，好不容易再次妊娠也很容易流产，考虑就是栓塞造成的宫腔粘连与卵巢功能受损所致。由于只是单纯清宫，子宫瘢痕缺陷并没有修补，下次妊娠的时候还有可能长在瘢痕处，发生率约17-35%，我就碰到过好几例两年内连续两次瘢痕妊娠做子宫动脉栓塞的，病人也很痛苦。

三、聚桂醇病灶周围硬化

由于子宫动脉栓塞对介入设备及人员要求比较高，很多医院无法达到。综合性医院还好，介入科业务比较多，特别是心内科，子宫动脉栓塞只占很少的一部分。专科医院就不同了，不可能为了做一个子宫动脉栓塞就配备这么高大上的设备和人员，不符合卫生经济学。而且介入治疗需要医生较长时间披着沉重的铅衣冒着吃X射线的风险操作，对医生的健康也有损伤。于是，超声引导下妊娠病灶周围注入聚桂醇硬化作为一种替代方案得到了重视。聚桂醇作为一种血管硬化剂，具有安全、有效、快捷的特点，将其注入血管腔后，通过化学原理，能够使血管内皮细胞脱水、蛋白质凝固，使血管和周围组织形成无菌性的炎症，进一步可引发纤维化，导致血栓形成。使用聚桂醇闭塞绒毛附着处肌层血管，对病灶累及肌层、子宫肌层连续性尚存在的I型、II型 CSP 患者取得良好的治疗效果。
同样是做为血管栓塞剂，聚桂醇注射在病灶周围，仅对局部效果明显，对子宫动脉等大血管影响不大，所以患者大部分宫腔的子宫内膜血供及卵巢血供基本不受影响，硬化后腰痛、下腹痛等盆腔器官缺血表现个别病人虽然也有，但发生率明显降低，且程度较子宫动脉栓塞患者明显减轻，清宫后月经量减少及卵巢功能损害的发生率也较子宫动脉栓塞明显降低。硬化后再行宫腔镜检查+清宫手术，清除妊娠物，和子宫动脉栓塞术后再清宫的效果差不多，一般出血很少，个别出血多的使用球囊局部压迫效果也不错。由于设备要求简单，只要有彩超、血管造影剂、穿刺引导架及穿刺针，医生经过相关培训就能很快掌握，且收费也比子宫动脉栓塞低很多，适合在基层及专科医院推广。目前我知道的是，萧山医院、富阳妇保院、杭州市妇保院均在开展。据富阳妇幼保健院该项目引进医生介绍，开展后在医院诊治的剖宫产瘢痕妊娠患者明显增加，极少转诊。

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